自诉人：XX，男(女)，X年X月X日出生，X族，户籍地XX,文化程度，系XX公司职工，住址:X省X市X县X镇X村X组(X小区X栋 X室)，公民身份号码XXX。联系电话: XXXXX。

被告人：(同上)

案 由：(罪名)

诉讼请求:

1、依法追究被告人XX的刑事责任；

2、请求被告人赔偿损失费XX元。

事实与理由：(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)

证据和证据来源：(包括)证人姓名和住址：

此致

金寨县人民法院

自 诉 人：

年 月 日

附：

1.刑事自诉状是受害人及其法定代理人或亲属对致害人提起刑事自诉时使用的文书;

2.“自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、身份证号码或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。

3.“诉讼请求和案由”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。

4.“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。

5. 自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。