原告：XX，男(女)，X年X月X日出生，X族，系XX公司职工，住址：X省X市X县X镇X村X组(X小区X栋 X室)，公民身份号码XXX。联系电话: XXXXX。

被告：XX(需为明确的单位名称),

住所地：

统一社会信用代码: XX XX XX XX

法定代表人:XX。

请求事项： (列明起诉的主要请求，如请求法院撤销某某单位作出的行政决定、诉讼费由被告承担等)；

事实与理由：(写明案件经过及其起诉的原因与理由)

此致

金寨县人民法院

起 诉 人：

年 月 日

附：证据X份(列明证据清单)

注：诉状应打印3号字体，诉状及证据材料按被告人数+1份提供