住址：六安市金寨县X X栋XXX室。联系电话：X X

被申请人：陈XX，男，1955年7月5日出世，汉族。

住址：六安市金寨县X X栋XXX室。联系电话：X X

申请事项：

向被申请人下发支付令，督促被申请人返还借款 万元整。

事实与理由

被申请人声称以发展业务，资金不够为由，于 年 月 日向申请人借款 万元整，约定 日后还款。期限届满后，经多次催要未还。据此申请，请求依法向被申请人下发支付令，督促被申请人返还借款 万元整。

申请人：

年 月 日

(注意事项：1、申请书应用钢笔或中性笔书写，打印也可；2、份数应根据原、被告人数提供；3、所附证据应为复印件，份数与申请书相同，另附证据目录；4、如被告为单位（或公司) 应提供其工商登记信息）